医療機関の皆様へ

各種様式

診療報酬等の請求及び受領に関する届出について

保険医療機関及び保険薬局等として指定を受けた場合や、登録内容に変更が生じた場合に以下の「診療報酬等の請求及び受領に関する届出」を記入例に沿ってご提出ください。なお、開設者と請求者又は受領者が異なる場合は、以下の「委任状」を添付してください。

・診療報酬等の請求及び受領に関する届出( PDF / Excel / 記入例

・委任状( PDF / Excel / 記入例

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