保険医療機関及び保険薬局等として指定を受けた場合や、登録内容に変更が生じた場合に以下の「診療報酬等の請求及び受領に関する届出」を記入例に沿ってご提出ください。

・診療報酬等の請求及び受領に関する届出（PDF）

・診療報酬等の請求及び受領に関する届出（Excel）

・診療報酬等の請求及び受領に関する届出（記入例）

開設者と請求者又は受領者が異なる場合「診療報酬等の請求及び受領に関する届出」とともに以下の「委任状」を記入例に沿ってご提出ください。

・委任状（PDF）

・委任状（Excel）

・委任状（記入例）