各種様式

① 診療（調剤）報酬請求に関する様式

　●書面レセプトに関する様式

　・診療報酬請求書送付書　　　　　　【医科】（ PDF / Excel ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　【歯科】（ PDF / Excel ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　【調剤】（ PDF / Excel ）

　・診療報酬請求書（国民健康保険）　【医科】（ PDF / Excel ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　【歯科】（ PDF / Excel ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　【調剤】（ PDF / Excel ）

　・診療報酬請求書（後期高齢者医療）【医科】（ PDF / Excel ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　【歯科】（ PDF / Excel ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　【調剤】（ PDF / Excel ）

　・様式第４号（個別事情猶予届）　　　　　　（ PDF / Excel ）

　・様式第５号（書面請求（新規）免除届）　　（ PDF / Excel ）

　・請求省令　　　　　　　　　　　　　　　　（ PDF ）

　●電子レセプトに関する様式

　・電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出（ PDF / Word ）

　・光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出　　　　（ PDF / Word ）

　・光ディスク等送付書　　　　　　　　　　　　　　　　（ PDF / Word ）

　・光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書（ PDF / Word ）

　・事務代行者を介した電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ PDF / Word ）

　・被保険者情報添付書　　　　　　　　　　　　　　　　（ PDF / Excel ）

　　　※被保険者情報添付書の提出方法等についてはこちらをご覧ください。

　●資格返戻業務に関する様式

　・不同意送付書（様式第４号）（ PDF / Excel ）

　●請求方法の見直しに係る猶予届出書に関する様式

　・現在、光ディスク等や紙レセプトで請求を行っている医療機関・薬局の皆さまへ（ PDF ）

　・様式第1号（光ディスク等を用いた請求に係る猶予届出書兼オンライン請求への移行計画書）（ PDF / Excel ）

　・様式第3号（請求命令附則第４条第５項による猶予届出書）（ PDF / Excel ）

② 診療（調剤）報酬明細書等差替・返戻に関する様式

　・診療（調剤）報酬明細書等　差替・返戻依頼書（ PDF / Excel ）

③ 再審査請求に関する様式

　・再審査請求書　レセ電(電子媒体)請求の保険医療機関用（ PDF / Excel ）

　・再審査請求書　紙(媒体)請求の保険医療機関用（ PDF / Excel ）

④ 各種帳票再発行に関する様式

　・診療（調剤）報酬支払額決定通知書再発行依頼書（ PDF / Excel ）

　・過誤・再審査決定通知書再発行依頼書　　　　　（ PDF / Excel ）

⑤ 診療報酬等の請求及び受領に関する様式

　・診療報酬等の請求及び受領に関する届出（ PDF / Excel / 記入例）

　・委任状（ PDF / Excel / 記入例）

　　　※提出方法等についてはこちらをご覧ください。

⑥ 訪問看護療養費請求に関する様式

　・訪問看護療養費送付書及び請求書（ PDF / Word )

　・訪問看護療養費明細書（ PDF / Excel ）

⑦ 出産育児一時金請求に関する様式

　・出産育児一時金等請求取下げ依頼書（ PDF ）

⑧ 柔道整復施術療養費支給申請に関する様式

　・(様式第6号)国保･退職者･後期高齢者柔道整復施術療養費支給申請総括票(Ⅰ)（ PDF ）

　・(様式第7号の1)国保･退職者柔道整復施術療養費支給申請総括票(Ⅱ)　　　　（ PDF ）

　・(様式第7号の2)後期高齢者柔道整復施術療養費支給申請総括票(Ⅱ) （ PDF ）

⑨ 風しん対策に係る請求に関する様式

　・【医療機関向け】　総括書＆市区町村別請求書（2021~)（ Excel ）

　・【健診機関向け】　総括書＆市区町村別請求書（2021~)（ Excel ）

　　　※提出方法等についてはこちらをご覧ください。